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Die tiefe Venenthrombose

Oft wie aus heiterem Himmel

C. Diehm

Wie entsteht eine Venenthrombose

Unter einer Thrombose verstehen wir die Bildung eines Gerinnsels bzw. Blutpfropfs innerhalb eines intakten Blutgefäßes.

Die tiefe Beinvenenthrombose ist die schwerste Venenerkrankung überhaupt, weil sie zum einen immer die Gefahr einer oft tödlichen Lungenembolie in sich birgt und zum anderen zum sogenannten "postthrombotischen Syndrom", einem lebenslangen Folgeleiden führt.

Die Thrombose des tiefen Venensystems ist meist ein akutes Ereignis. Der betroffene Patient gehört sofort in eine Spezialabteilung eingeliefert. Wird eine tiefe Beinvenenthrombose rechtzeitig diagnostiziert, so kann in vielen Fällen eine Therapie durchgeführt werden, die die zwangsläufigen Folgen und Gefahren weitgehend verhindert oder abschwächt.

Theoretisch können sich Thrombosen in allen Körpervenen entwickeln. In den Beinvenen sind sie jedoch am häufigsten (mehr als 90 % aller tiefen Thrombosen).

Risikofaktoren für eine Thromboseentstehung sind vor allem:

  • eine Veränderung an der Venenwand
  • eine Verlangsamung der Strömungsgeschwindigkeit
  • und eine Veränderung der Blutzusammensetzung

Der bekannte Berliner Pathologe Rudolf Virchow (1821 - 1902) hat diese zur Gerinnselbildung prädisponierenden Faktoren zum ersten mal definiert (wir sprechen von der "Virchow'schen Trias"). Diese Grundprinzipien haben sich durch die klinische Erfahrung bis heute bestätigt.

So führt Bettlägrigkeit, zum Beispiel in der Folge eines Schlaganfalles mit Halbseitenlähmung, Herzinfarkt oder einer größeren Operation, zu einem Ausfall der für den Blutrückstrom wichtigen "Muskelpumpe" und damit zu einer Verlangsamung der Blutströmung in den Venen bis zur Gerinnselbildung. Vor dem routinemäßigen Einsatz einer vorbeugenden blutgerinnungshemmenden Behandlung erlitten bis zu 60 % der Schlaganfall-, 40 % der Herzinfarkt- und 55 % der Patienten mit einer Schenkelhalsfraktur eine Beinvenenthrombose. Durch regelmäßige Anwendung gerinnungshemmender Medikamente in Form von Infusionen, Spritzen unter die Haut (Heparin) oder Tabletten (Marcumar®) tritt nur noch bei 5,5 % der Herzinfarktpatienten eine Thrombose auf.

Auch durch Gipsverbände und langes Sitzen bei Auto-, Flug- und Zugreisen wird die Muskelpumpe inaktiv und die Entstehung einer Beinvenenthrombose begünstigt.

Gefäßwandschäden, bedingt durch eine medizinisch notwendige Bestrahlungstherapie, eine direkte Verletzung durch Gewalteinwirkung oder eine vorangegangene Thrombose mit Zerstörung der Venenklappen, führen ebenfalls zu einem mehrfach erhöhten Thromboserisiko.

Das aus roten und weißen Blutkörperchen, Blutplättchen und einer Vielzahl verschiedener Eiweiße zusammengesetzte Blut gerinnt normalerweise nicht innerhalb eines intakten Gefäßes, da sich gerinnungshemmende und -fördernde Kräfte neutralisieren. Eine Vermehrung der Blutzellen durch unterschiedliche, gutartige und bösartige Bluterkrankungen, die krankhafte Produktion gerinnungsauslösender Eiweiße bei Erkrankung des Immunsytems und die Verminderung gerinnungshemmender Faktoren führen zu einer spontanen Gerinnselbildung. Eine häufige Ursache wiederholter Thrombosen - gerade bei jüngeren Menschen - sind oft angeborene Defizite bestimmter gerinnungshemmender Eiweise (Antithrombin III, Protein C, Protein S).

Eine erhöhte Thromboseneigung besteht bei Frauen in der Schwangerschaft und nach der Entbindung. Ob das Thromboserisiko während der Schwangerschaft erhöht ist, ist bislang noch umstritten. Frauen, die die "Pille" einnehmen, haben eine bis zu siebenfach erhöhte Wahrscheinlichkeit, an einer Thrombose zu erkranken, im Vergleich zu Frauen ohne hormonelle Verhütung. Das Risiko steigt dramatisch, wenn diese Frauen zusätzlich rauchen. Durch die Entwicklung sogenannter "Minipillen" wurde die Thrombosegefahr gesenkt, jedoch nicht normalisiert.

Gehäuft treten Thrombosen bei bösartigen Grunderkrankungen (Karzinome) oft als erstes Krankheitszeichen auf. Deshalb sollte bei jeder Thrombose ohne eindeutigen Auslöser, eine gründliche ärztliche Untersuchung erfolgen. Insgesamt kann trotz umfassender Abklärung nur bei jedem 2. Patienten die Ursache der Thrombose ermittelt werden.

Wo treten Thrombosen bevorzugt auf?

Die absolut bevorzugte Lokalisation der Thrombosen sind die Becken- und Beinvenen. Hier treten insgesamt 82 % aller Thrombosen auf. Durch die Überkreuzung der linken Beckenvene durch die rechte Beckenarterie kann es zu einer Strömungsbehinderung in dem linken Bein kommen. Deshalb bilden sich 2/3 der Beinvenenthrombosen im linken Bein. Die Pfortader- und Armvenen sind deutlich seltener betroffen (13 %).

Meist tritt eine Thrombose einmalig auf. Man muß allerdings bei 15 % der Fälle mit einem Wiederauftreten der Thrombose innerhalb von 5 Jahren rechnen. Ist es durch die Thrombose zu einer Schädigung der Venenklappen gekommen, bleibt der venöse Abfluß dauerhaft gestört. Die Folge ist die Entwicklung eines sogenannten "postthrombotischen Syndroms" mit Schwellung, Veränderungen der Hautfarbe und -beschaffenheit, bedingt durch den behinderten Blutabfluss aus dem betroffenen Bein. Dies kann im fortgeschrittenen Stadium zu offenen Geschwüren der Unterschenkel führen (Ulcus cruris), deren Behandlung trotz moderner Medikamente hohe Anforderungen an den Arzt und den Patienten stellen.

Die Häufigkeit des postthrombotischen Syndroms hängt von dem Ort und dem Ausmaß der Thrombose ab. Bei umschriebenen Unterschenkelvenenthrombosen treten nur selten und nach vielen Jahren Ulcera cruris auf, hingegen bei fast allen Patienten, die eine ausgedehnte Thrombose des gesamten Beines erleiden. Interessanterweise tritt bei Armvenenthrombosen das postthrombotische Syndrom praktisch nie auf.

Lungenembolie droht

Während die oberflächliche Venenentzündung nur in ganz seltenen Fällen die Gefahr der Lungenembolie in sich birgt, ist die tiefe Beinvenenthrombose immer gefährlich. Dies gilt vor allem in der Frühphase der Thrombose, in der das Blutgerinnsel nur locker mit der Venenwand "verbacken" ist. Schon bei der geringsten körperlichen Belastung - selbst durch einen tiefen Atemzug oder durch einen Hustenstoß, kann sich der Thrombus von der Venenwand loslösen und wird über das Herz in die Lungenstrombahn geschwemmt. Verbleibt das Gerinnsel an der Venenwand, so wird es nach etwa einer Woche "organisiert", d.h. das Gerinnsel wird bindegewebsartig fest und verschließt die Vene. Eine Auflösung des Thrombus ist dann kaum mehr möglich, die Gefahr der Lungenembolie vermindert sich. Ausführliche Informationen zur Lungenembolie finden Sie in der Rubrik Lungenembolie.

Wer ist thrombosegefährdet?

Klinische Beobachtungen aus den vergangenen Jahrzehnten lassen eine Reihe von besonderen Risikofaktoren thromboembolischer Erkrankungen erkennen. Aufgrund der Entstehungsgeschichte ist das Risiko, eine Thrombose zu bekommen, besonders groß:

  • bei bettlägrigen Patienten
  • bei bettlägrigen Patienten mit internistischen Erkrankungen (Herzinfarkt, Herzleistungsschwäche, Schlaganfall, schwere Infektionskrankheiten, bösartige Tumoren)
  • bei Strahlentherapie
  • nach Operationen
  • nach Unfällen
  • nach Ruhigstellung eines Beines mit Gipsverband (wichtig Gipskontrollen!)
  • während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (durch hormonelle Einflüsse)
  • bei Einnahme von oralen Kontrazeptiva (extremes Risiko bei Raucherinnen, die die Pille einnehmen)
  • bei vorbestehenden Venenleiden (z.B. ausgeprägter Krampfaderbildung)
  • bei anatomischer Anomalie der linken Beckenvene, sog. Beckenvenensporn
  • nach ungewöhnlichen Anstrengungen bei der Arbeit oder beim Sport
  • bei längerem Sitzen, z. B. bei stundenlangen Autofahrten oder besonders Busfahren und Flüge in beengtem Raum ("Flugzeugthrombose oder Economy-Class-Syndrom")
  • bei angeborenen Anomalien des Gerinnungssystems, z. B. Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Antithrombin-III-Mangel und die sogenannte Aktivierte Protein-C-Resistenz (APC-Resistenz)

Welche Warnsymptome hat die tiefe Venenthrombose?

Erst wenn die Ausdehnung der Thrombose zu einem Verschluß größerer Venenabschnitte geführt hat, treten spürbare Beschwerden auf.

Der Blutstau führt zu einer ausgeprägten Schwellneigung des gesamten Beines, vor allem wenn sich die Thrombose in die Oberschenkel- und Beckenvenen auswächst. Die Haut kann dann prall gespannt sein. Vielfach führt der Venenstau auch zu einer Blauverfärbung des Beines ("livide Verfärbung").

Viele Patienten klagen über einen dumpfen Schmerz im ganzen Bein, typischerweise kommt es häufig zu einem Wadenmuskelschmerz, es entstehen Schmerzen beim Auftreten. Ist die Thrombose hochsitzend in einer Beckenvene, können uncharakteristische Bauchschmerzen auftreten, der Bauch und die Leistenbeugen können druckempfindlich sein. Im Gegensatz zur oberflächlichen Venenentzündung, sind die oberflächlichen Venen nicht entzündlich gerötet. Allerdings treten manchmal im Bereich der vorderen Schienbeinkante kleine glänzende Hautvenen auf, die früher nicht sichtbar waren, die sog. Warnvenen. Allgemeine Krankheitszeichen, wie z. B. Fieber, Schüttelfrost und Ansteigen der Herzfrequenz sind eher selten.

Klassische Zeichen der tiefen Thrombose

  • Plötzlicher ziehender Schmerz in der Wade, Kniekehle und Fußsohle, manchmal Ähnlichkeit mit rheumatischem Schmerz oder Muskelkater.
  • Spannung in der Wadenmuskulatur.
  • Plötzliche Schwellung im Knöchelbereich. Dann zunehmende Schwellung im ganzen Bein (Knöchel, Unter- und Oberschenkel).
  • Dumpfer, ziehender Schmerz im ganzen Bein.
  • Blauverfärbung des Beines beim Herabhängenlassen.
  • Schmerzen beim Auftreten auf den Fuß.
  • Manchmal Allgemeinsymptome, z. B. leichter Anstieg der Körpertemperatur bis 38 Grad.

Sind diese klinischen Zeichen auslösbar, so ist die Wahrscheinlichkeit einer Thrombose sehr hoch. Andererseits haben nur weniger als 30 % der Erkrankten die typischen Thrombosezeichen und ungefähr die Hälfte der Patienten haben keinerlei Beschwerden.

Wie diagnostiziert der Arzt die Venenthrombose?

Der hinzugezogene Arzt erhebt zunächst die Vorgeschichte und inspiziert das betroffene Bein. Mit wenigen typischen Handgriffen erhärtet sich der Verdacht auf das Vorliegen einer tiefen Thrombose. Der Arzt wird in diesem Fall eine sofortige Krankenhauseinweisung veranlassen.

Da weniger als 30 % der Patienten die typischen Thrombosezeichen, wie Schwellung, Spannungsgefühl der Wade und stark gefüllte sowie erweiterte oberflächliche Venen bieten, ist man zur sicheren Diagnose einer Thrombose auf die Hilfe apparativer Untersuchungsmethoden angewiesen.

Früher stellte die Kontrastmittelfüllung der Venen über eine Fußrückenvene mit entsprechenden Röntgenaufnahmen die treffsicherste Methode dar (Phlebographie). Bis heute wird die Phlebographie von vielen Röntgenärzten durchgeführt, da hiermit Thrombosen vom Unterschenkel bis zum Becken sicher erkannt werden. Nachteile der Phlebographie ergeben sich durch die nicht unerhebliche Strahlenbelastung. Zusätzlich können durch die Untersuchung selbst Thrombosen in 3 % der Patienten ausgelöst werden. Zu erwähnen sind außerdem mögliche Unverträglichkeitsreaktionen auf das injizierte Kontrastmittel mit Hitzegefühl, Unruhe, Juckreiz, ja sogar mit plötzlichem Schock (Anaphylaxie).

Die Ultraschalluntersuchung ist ein weiteres bildgebendes Verfahren, das die Thrombose-Diagnostik einen großen Schritt voran brachte. Normale Beinvenen führen Blut zurück zum Herzen. Mit Hilfe des Ultraschalles lassen sich die Venen auch in der Tiefe des Beines darstellen. Normalerweise können Venen durch einen leichten Druck von außen, z. B. mit dem Ultraschallkopf zusammengedrückt werden. Bei frischen Thrombosen kommt es zu einer Venenerweiterung und die Vene kann durch das Gerinnsel nicht mehr zusammengedrückt werden. Durch diese ÓKompressionssonographieÓ können Thrombosen in den größeren Beinvenen relativ leicht nachgewiesen werden.

In der sogenannten "Duplexsonographie" kann zugleich der Blutfluss untersucht werden. In thrombosierten Venen ist entweder überhaupt kein Fluß oder nur ein spärlicher Randfluss um die Thrombose zu erkennen. Zugleich kann die Thrombose direkt betrachtet werden. Mit dieser Methode gelingt es, ähnlich wie mit der Phlebographie, sicher Thrombosen nachzuweisen. Der Ultraschall ist eine nebenwirkungsfreie und damit extrem patientenfreundliche Untersuchungs-methode. Die Nachteile liegen in dem großen Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad der Untersuchung. Die Qualität der Befunde ist zudem untersucherabhängig. Außerdem kann die Farbduplexsonographie in Deutschland noch nicht flächendeckend angeboten werden.

Abb. Phlebographie bei demselben Patienten. Das Gerinnsel ragt zapfenartig (Pfeil) in den noch offenen Teil der mittels Kontrastmittel dargestellten Vene. Das Bein ist stark geschwollen.

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose ist von mehreren Faktoren abhängig. Zunächst vom Alter der Patienten und natürlich von der Lokalisation und dem Ausmaß der Gerinnselbildung.

Die Behandlung der tiefen Venenthrombose hat vier Ziele:

  • Hemmung des Fortschreitens der Thrombose.
  • Schnellsmögliche Beseitigung der Thrombose unter Erhaltung einer weitgehend normalen Venenklappenfunktion, insbesondere im Becken- und Oberschenkelbereich.
  • Dadurch Vermeiden der bedrohlichen Lungenembolie als entscheidendes Akutproblem und
  • vermeiden eines postthrombotischen Syndroms als bleibender Spätschaden

Bettruhe oder gehen lassen?

Bei jeder tiefen Beinvenenthrombose, mit Ausnahme der umschriebenen Wadenvenenthrombose, wird über einen Zeitraum von 7 - 10 Tagen Bettruhe verordnet. Das Ziel ist die Vermeidung einer Gerinnselablösung bis sich der bröckelige und weiche Thrombus gefestigt hat. Reine Unterschenkelvenenthrombosen können durchaus auch ambulant behandelt werden. Derzeit gibt es kein einheitliches Vorgehen hinsichtlich der Immobilisierung von Patienten mit akuter tiefer Bein- oder Beckenvenenthrombose. Einige Gefäßzentren legen den Patienten eine zweiwöchige Bettruhe auf, andere immobilisieren nur für 5 Tage, andere wiederum nur für 24 Stunden und einige ganz mutige Ärzte vertreten die Auffassung, daß man gehende Thrombosepatienten gehen lassen sollte. Der Wiener Venenspezialist, Prof. Dr. Hugo Partsch, vertritt seit Jahren diese Auffassung und er kann in einer eigenen großen Untersuchung zeigen, dass dadurch die Komplikationsraten nicht zunehmen. Insgesamt mehren sich die Hinweise, dass kein ausreichender Grund besteht, gehfähige Patienten mit einer Bein-Beckenvenenthrombose aus Angst vor einer Lungenembolie zu immobilisieren. Bei vielen Ärzten überwiegt derzeit noch ein konservativer Standpunkt zur Frühmobilisation.

Unsere konkrete Empfehlung ist, dass eine isolierte Thrombose in Unterschenkel- oder Wadenvenen bei gehfähigen Patienten mit Kompression und Heparinspritzen behandelt und mobilisiert werden kann. Dagegen sollte man frische Thrombosen der Oberschenkel- und Beckenvenen über einen Zeitraum von wenigen Tagen mit Bettruhe behandeln.

Kompressionstherapie bei frischer Thrombose

Durch Wickeln der Beine soll der Druck auf die thrombosierten Venen erhöht werden, wodurch der Blutrückfluß gesteigert und damit der Ausdehnung einer Thrombose entgegen gewirkt wird. Diesem Ziel dient auch die Hochlagerung der Beine. Ein weiterer Effekt der Kompressionstherapie ist das feste Haften des Gerinnsels an die Gefäßwand. Eine Behandlung mit Kompressionsstrümpfen ist bei der frischen Thrombose nicht ausreichend.

In der medikamentösen Therapie kommen gerinnungshemmende und Gerinnselauflösende Substanzen zum Einsatz. Bei sämtlichen Thrombosen ist eine gerinnungshemmende Therapie mit Heparin erforderlich, das direkt in die Vene oder unter die Haut gespritzt wird. Durch die möglichst frühzeitige Heparingabe kann das Fortschreiten der Thrombose vermieden und damit einer Lungenembolie vorgebeugt werden. Sofern keine Gegenanzeigen, wie Magen-Darm-Geschwüre, schwerer Bluthochdruck, Schwangerschaft oder eine schwere Blutungsneigung bestehen, wird nach 5 - 10 Tagen überlappend mit einer "Marcumarbehandlung" begonnen. Wie Heparin, hemmt auch Marcumar® die Blutgerinnung und wirkt somit einer erneuten Gerinnselbildung entgegen. Im Gegensatz zu Heparin kann Marcumar® in Tablettenform eingenommen werden. Die Dauer der Marcumartherapie richtet sich nach der Ausdehnung der Thrombose und schwankt zwischen 6 Wochen bei kleinen Unterschenkelvenenthrombosen und lebenslang bei wiederholten Thrombosen mit oder ohne Lungenembolie. Die Sicherheit der Behandlung hängt ganz entscheidend von der regelmäßigen Kontrolle des sogenannten "Quick"-Wertes ab, mit dem die gewünschte Stärke der Gerinnungshemmung gemessen wird.

Seit wenigen Jahren wird insbesondere in Europa versucht, durch spezielle Substanzen, wie Streptokinase, Urokinase und Plasminogenaktivator, die Thrombose aufzulösen (Fibrinolyse). Dadurch können in ungefähr 70 % die Venen wiedereröffnet und die Venenklappen sowie ein regelrechter Blutstrom erhalten werden. Damit wird sehr wirksam den Langzeitkomplikationen des postthrombotischen Syndroms vorgebeugt. Die Hoffnung, durch die Fibrinolyse auch die Häufigkeit der Lungenembolien im Vergleich zur üblichen Behandlung mit Heparin und Marcumar zu senken, erfüllte sich allerdings nicht. Die Anzahl der tödlich verlaufenden Thrombosen mit Lungenembolien kann durch die Fibrinolyse nicht reduziert werden. Hinzu kommt das deutlich erhöhte Risiko von Blutungen, einschließlich der lebensgefährlichen Hirnblutungen, die statistisch gesehen bei 1 - 2 % der Behandlungen auftreten.

Diese Fakten führten zu einer gewissen Zurückhaltung hinsichtlich der Fibrinolyse. Nur bei jüngeren Patienten mit sehr ausgedehnten Thrombosen und ohne schwere Begleiterkrankungen ist an diese Behandlung zu denken.

Durch welche Maßnahmen können Thrombosen vermieden werden?

In der Langzeitbehandlung nach Thrombose, sollte regelmäßige Gymnastik im Liegen mit Hochlagerung der Beine und sportliche Betätigung (Wandern, Radfahren oder Schwimmen) einen festen Stellenwert einnehmen. Eine Kompressionsbehandlung mit einem entsprechenden medizinischen Kompressionsstrumpf oder einer Strumpfhose ist dauerhaft notwendig. Vor längeren Reisen mit dem Auto oder Flugzeug kann die einmalige Heparinspritze sinnvoll sein.

Besondere Vorsicht in der Vorbeugung von Thrombosen ist bei bettlägerigen Patienten und bei geplanten Operationen geboten. Hier kann durch eine tägliche "Thrombosespritze" (Heparin) am besten in Verbindung mit Kompressionsstrümpfen die Thromboserate gesenkt werden. Diese Präventivmaßnahmen sind unumstritten. Unterbleiben sie, wird von einem ärztlichen "Kunstfehler" ausgegangen.

Immer mehr Daten zeigen, daß auch durch Azetylsalizylsäure (Aspirin®) Venenthrombosen vermieden werden können. Hierüber besteht jedoch noch keine endgültige Einigkeit, so dass bis zu einer generellen Empfehlung noch weitere Untersuchungen abgewartet werden müssen. Zudem können durch die regelmäßige Aspiringabe Magenprobleme auftreten.

Ist allerdings die Kniegelenksvene oder gar die Oberschenkel- oder Beckenvene thrombosiert, ist zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen strenge Bettruhe erforderlich. In Abhängigkeit vom Lebensalter und Begleitkrankheiten sowie Thromboseausmaß muss dann entschieden werden ob "nur" Heparin-Infusionen durchgeführt werden (sie verhindern lediglich das Wachstum der Thrombose) oder ob eine Thrombolysetherapie, beispielsweise mit Streptokinase, Urokinase oder mit Gewebsaktivatoren (t-PA) durchgeführt wird. Das Hauptziel einer Lysetherapie mit den oben genannten Enzymen, ist die Beseitigung der Thrombose unter Erhaltung einer möglichst normalen Venenklappenfunktion. Damit lassen sich Spätschäden im Sinne eines sogenannten postthrombotischen Syndroms vermeiden. Die Lysebehandlung erfolgt unter Intensiv-Stationsbedingungen. Die Therapie, die immer das Risiko einer Blutung in sich birgt, wird über 3 - 10 Tage unter ständiger Kontrolle der Gerinnungsparameter durchgeführt. Regelmäßige Kontrolluntersuchungen mit Doppler- und Ultraschall-Technik sowie Kontroll-Phlebographien belegen den Fortgang der Gerinnselauflösung. Eine erfolgreiche komplette oder teilweise Thrombolyse ist in 50 - 80 % der Fälle möglich. Die Sterblichkeit infolge Gehirnblutung unter der Thrombolysebehandlung liegt bei 0,1 - 1 %. Der Patient muss vor dieser Behandlung natürlich genauestens über die möglichen Gefahren aufgeklärt werden. Entsprechende schriftliche Einwilligungsbestätigungen sind in jedem Fall notwendig.

Wann verbietet sich eine Thrombolysebehandlung?

Kontraindikationen für die Thrombolyse sind:

allgemein

  • schwere Allgemeinerkrankungen
  • Tumorleiden
  • eingeschränkte Lebenserwartung
  • Alter über 70 Jahren

bei erhöhtem Blutungsrisiko

  • nach vorausgegangenen intramuskulären Injektionen
  • nach arterieller Punktion: 1 Woche
  • nach Operationen: 10 Tage
  • nach Schlaganfall: 3 Wochen
  • bei erhöhtem Blutdruck (oberer Wert über 200 mmHg, unterer Wert über 110 mmHg)
  • Magenschleimhautentzündungen (Gastritis) und Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür (Ulkuskrankheit)

Operative Gerinnselentfernung (Thrombektomie)

Der Stellenwert der Venenchirurgie bei tiefen Thrombosen ist in den letzen Jahren immer geringer geworden, bedingt durch die guten Erfolge der Fibrinolystherapie, einer operationsbedingten Letalität von zirka 1 % und durch nicht überzeugende Langzeitergebnisse bezüglich der Verhinderung von Spätfolgen im Sinne eines postthrombotischen Syndroms.

Akute frische Thrombosen der Becken- und Oberschenkelvenen können mit einem speziellen aufblasbaren Katheter auch operativ von der Leiste aus entfernt werden Dies ist allerdings bereits nach 5 - 7 Tagen schon nicht mehr möglich, weil dann das Gerinnsel mit der Venenwand verhaftet ist. Zusätzlich können venöse Gerinnsel vom Fuß her mit der Hand ausgepreßt oder mit einer Gummibinde ausgewickelt werden. Die Thromben werden auf Leistenhöhe dann aus der Vene geholt. Diese Operation ist gefäßchirurgischen Zentren vorbehalten. Auch eine spezielle Narkose mit Überdruckbeatmung des Patienten ist erforderlich.

Weiterbehandlung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus: Gerinnungshemmung!

Nach einer tiefen Beinvenenthrombose ist eine gerinnungshemmende Behandlung mit Heparinspritzen oder mit Marcumar® für einen Zeitraum von ca. 6 Monate erforderlich. Die Blutverdünnung muß eingestellt werden auf Werte von 15 - 25 % Quick oder 8 - 12 Sekunden Thrombotest (TT). Ein gut sitzender Kompressionsstrumpf muss konsequent tagsüber getragen werden. Kontrolluntersuchungen beim Gefäßspezialisten nach 3 und 6 Monaten entscheiden über die Weiterführung der Blutverdünnung und der Kompressionsanwendung.

Thrombose der unteren Hohlvene ("Cava-Thrombose")

Es handelt sich um eine Thrombose in der unteren Hohlvene. Dazu kommt es recht häufig als Komplikation zu einer beidseitigen Beckenvenenthrombose. Die Ausprägung der Krankheitszeichen ist abhängig von der Verschlußhöhe. Der schlimmste Befund ist dann gegeben, wenn das Gerinnsel oberhalb der Einmündung beider Nierenvenen liegt. Es kommt dann zu einem schnellen Nierenversagen und ohne schnelles ärztliches Eingreifen muss mit einem tödlichen Ausgang gerechnet werden.

Da das Blut über die tiefen Leitvenen nicht mehr abfließen kann, sucht es sich Umgehungskreisläufe. Diese sind meist an der vorderen Bauchwand in Form von Krampfadern gut zu sehen (Abb. ).

Für die Therapie gelten die gleichen Prinzipien wie bei der Behandlung der tiefen Beinvenenthrombose.

Armvenenthrombose

Thrombosen können sich grundsätzlich in allen Körpervenen entwickeln. Allerdings sind nur etwa 1 - 2 % aller Thrombosen der Extremitätenvenen in den Armen lokalisiert. Spontane Thrombosen der Schlüsselbeinvenen (Vena subclavia) und der Achselvene (Vena axillaris) können nach leichter und schwerer Armarbeit plötzlich auftreten. Diese Thrombose wird deshalb auch als "Effort"-Thrombose bezeichnet. Bei jungen Patienten sehen wir die Armvenenthrombose nicht selten nach Handballspielen und nach Tennis. Auch hier sind die Krankheitszeichen: Schwellung, Schmerzen und eine bläuliche Verfärbung des Armes und der Hand.

Auch nach ärztlichen Eingriffen kann es zu einer solchen Thrombose kommen:

  • nach längerer Behandlung mit einem Venenkatheter
  • nach Infusion von hochkonzentrierten Infusionslösungen
  • nach Einpflanzung eines Herzschrittmachers

Auch Patienten unter Strahlentherapie im Brustbereich sind gefährdet. Zur Diagnosesicherung ist wie bei der tiefen Beinvenenthrombose, eine Phlebographie notwendig.

Plötzliche tiefe Venenthrombose: immer an Tumorleiden denken

Wie bei, ohne äußeren Grund und vor allem wiederholt auftretenden oberflächlichen Venenentzündungen, müssen Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen ebenfalls genauestens untersucht werden, ganz besonders dann, wenn eine klare Ursache der Thrombose nicht ersichtlich ist. Die tiefe Thrombose ist nämlich nicht selten das erste äußere Anzeichen für eine bösartige Grunderkrankung.

In einer kürzlich veröffentlichten Untersuchung fanden Ärzte einer Spanischen Klinik bei insgesamt 113 Patienten mit tiefen Beinvenenthrombosen 12 Patienten mit bislang verborgenen Tumoren. Die häufigsten Tumorarten waren Krebsgeschwülste im Magen, in der Blase, in der Bauchspeicheldrüse, im Dickdarm und Lungentumore. Bemerkenswert war, daß sich viele der so entdeckten Tumorkrankheiten in einem bemerkenswert frühen Stadium waren. Wir wissen seit langem, daß die Thrombose ein sog "paraneoplastisches Syndrom" darstellen kann, d. h. ein Warnsymptom "neben" einem Tumorleiden. Deshalb stellen wir Patienten mit Thrombosen ohne äußere erkennbare Ursachen diagnostisch auf den Kopf. Als nützliche Abklärungsmaßnahmen empfehlen sich:

  • Routinelabor mit Blutsenkung,
  • Bestimmung der Tumormarker im Blut (z.B. CEA, das "Carcino Embryonale Antigen",
  • Thoraxröntgenaufnahme sowie die Ultraschalluntersuchung oder ein Computertomogramm (CT) des Bauchraumes,
  • ggf. weitergehende Untersuchungen wie Röntgenkontrastdarstellungen des Magen-Darmtraktes bzw. Magen- Dünn- und Dickdarmspiegelungen.

Fest steht: Wenn die intensive Diagnostik nach einer tiefen Thrombose der Beinvenen ohne äußere erkennbare Ursache noch konsequenter durchgeführt werden würde, könnte mancher bösartige Tumor früher entdeckt werden!