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Postthrombotisches Syndrom - Druckansicht

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Das postthrombotische Syndrom

- meist ein chronisches Leiden -

Wenn eine tiefe Venenthrombose nicht richtig und rechtzeitig erkannt wird, entstehen durch die Gerinnsel (Thromben) im tiefen Venensystem chronische Stauungserscheinungen, die unter dem Begriff des "postthrombotischen Syndroms (PTS)" zusammengefaßt werden.

Zu diesen Spätfolgen gehören:

Die Ausprägung der Spätfolgen der Thrombose hängen ab von der Ausdehnung der Thrombose und von der Ausbildung eines funktionsfähigen Nebenkreislaufes ("Kollateralkreislauf").

Eine weitere Spätfolge nach einer Thrombose können auch die "sekundären Varizen" sein, d.h. also Krampfadern, die dadurch entstehen, weil das Blut über die tiefen Leitvenen nicht mehr richtig abfließt und über die Perforatorvenen in die oberflächlichen Venen zurückgestaut wird, die sich dann zu Krampfadern entwickeln können.

Das "dicke Bein":

Die chronisch venöse Insuffizienz

Das gesamte Krankheitsbild des postthrombotischen Syndroms wird auch unter dem Begriff "chronisch venöse Insuffizienz (CVI)" subsummiert.

Durch die Stauungserscheinungen kommt es zunächst zu ausgeprägten krankhaften Veränderungen der Haut wie:

Wenn nicht eine frühzeitige und optimale Kompressionstherapie einsetzt, schreitet der krankhafte Prozeß weiter fort. Das Haut- und Unterhautgewebe "versumpft". Durch eine kleine Verletzung bricht die Haut auf und es kommt zum gefürchteten Unterschenkelgeschwür (Ulcus cruris venosum).

Wenn eine Thrombose zu spät erkannt wird und die Therapie nicht optimal war, muß nach etwa 10 - 15 Jahren mit dieser schlimmsten Komplikation des postthrombotischen Syndroms, dem "offenen Bein" gerechnet werden.

Hier die wichtigsten Krankheitszeichen des postthrombotischen Syndroms:

Abb. Typische Unterschenkelgeschwüre nach durchgemachter Beckenvenenthrombose bds. (a) ausgerprägte Ulcera nach tiefer Beinvenenthrombose bds. (b) schweres therapieresistentes Ulcus cruris nach tiefer Beinvenenthrombose (c) Zustand nach aggresivem Wunddepridement (Spalthautplastik)

Das venöse Beingeschwür

Was verstehen wir unter einem venösen Beingeschwür?
Als venöses Beingeschwür (Ulcus cruris venosum) werden Geschwüre an den Unterschenkeln bezeichnet. Sie stellen das schwerste Stadium einer chronisch venösen Insuffizienz (CVI) dar.

Das venöse Beingeschwür (Ulcus cruris venosum) bedeutet für den betroffenen Patienten eine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität. Erhebliche Probleme sind Wundschmerzen. Schmerzen führen vielfach zu einer Einschränkung der Beweglichkeit. Dies ist ein Teufelskreis, da eine verschlechterte Beweglichkeit im Sprunggelenk zu einer verzögerten Abheilung der Wunden führt.

Bei Superinfektion der Wunde wird Wundgeruch oft zu einer wesentlichen Belastung für die Patienten und auch für deren Angehörigen (geruchsbedingte soziale Isolation).

Unter chronischen Beingeschwüren haben Menschen wohl schon immer gelitten.
70 - 80 % aller Beingeschwüre sind auf Krankheiten des Venensystems zurückzuführen. In Deutschland leiden ca. 2,9 % der Bevölkerung an einer chronisch venösen Insuffizienz. Ca 0,7 % leiden an einem floriden oder abgeheilten venösen Beingeschwür. Auch heute noch sind jahrzehntelange Leidenswege der Patienten keine Seltenheit.
Die gesetzlichen Krankenkassen beziffern die jährlichen Ausgaben für die Behandlung dieses Krankheitsbildes auf schätzungsweise eine Milliarde Euro.

Wie entsteht ein venöses Unterschenkelgeschwür?

Durch einen chronischen Rückstau des Blutes in den Beinvenen bis in die kleinsten Haargefässe hinein kommt es zu einem Austritt von Blutflüssigkeit und Blutbestandteilen aus den Gefäßen in das umliegende Gewebe. Diese Ablagerungen behindern die Sauerstoff- und Nährstoffversorgung des betroffenen Gewebes. In der Folge kommt es zu Hautverfärbungen (vermehrte Pigmenteinlagerung), geschwollenen Füße und Beine, Spannungsund Schweregefühl der Beine. Oft entsteht Juckreiz. Meist reicht schon eine kleine Verletzung oder Kratzen. Die Folge sind schlecht heilende Unterschenkelgeschwüre.

Behandlungsmöglichkeiten beim venösen Beingeschwür

Offenes Bein - muss das sein?
Konservative Therapiemöglichkeiten

Bewegung ist wichtig! Behandlungsziele sind eine Verbesserung des Blutrückstromes mit einer Abnahme der Stauung und der Stauungserscheinungen und natürlich ein Abheilen des offenen Beines. Wichtig sind regelmäßige Bewegungsübungen im Sinne einer Entstauungsgymnastik. Patienten mit offenen Beinen bewegen oft reflektorisch aus Angst vor Schmerzen das Sprunggelenk nicht mehr. Dieses steift ein und dadurch entfällt ein wichtiger Pumpmechanismus für den Rücktransport des Blutes. In dieser Situation ist es ganz wichtig, dass das Sprunggelenk krankengymnastisch mobilisiert wird, nur so ist damit zu rechnen, dass das Beingeschwür abheilen kann. Wir sprechen in dieser Situation von einem "arthrogenen Stauungssyndrom". Viele Spezialisten sind der Auffassung, dass erst durch das Steifwerden des Sprunggelenkes der Ulkusentstehung Tür und Tor geöffnet wird.

Viel zu viele Patienten werden immer noch nur mit einer Lokaltherapie behandelt. Die zu Grunde liegende chronisch venöse Insuffizienz wird somit nicht behoben und die Versorgung der Patienten mit den modernsten und mit weniger modernen Wundauflagen verursacht enorme Kosten. Die Therapie des venösen Beingeschwürs ist in den meisten Fällen ambulant durchführbar. Lediglich bei besonders großen beziehungsweise therapieresistenten Geschwüren ist ein stationärer Aufenthalt notwendig.
Basistherapie beim venösen Beingeschwür ist nach wie vor die Kompressionstherapie. Ein wesentliches Therapieziel ist und bleibt die Reduktion der Druck- und Volumenbelastung.
Zunächst empfiehlt sich ein fester Kompressionsverband. Erst nach einer Abheilung des Geschwürs kann ein Kompressionsstrumpf angelegt werden.

Die Kompressionstherapie wird durch eine strukturierte Wundbehandlung, Arzneimittel, physikalische Therapien und Operationen zur Wiederherstellung des venösen Blutflusses ergänzt.

Abgestorbenes Gewebe (Nekrose) entfernen

Frühzeitiges, ausgiebiges Abtragen der abgestorbenen und entzündeten Gewebeteile vermindert die weitere Infektionsgefahr und regt die Wundheilung an. Die Säuberung des Wundgrundes von Fibrinbelägen, Gewebefetzen, Verunreinigungen und Salbenrückständen erfolgt mit dem scharfen Löffel. Eiweisauflösende Fermente (z.B. Fibrolan®, Iruxol®) erleichtern die Ulcusreinigung. Sie werden als Salbe oder Gel appliziert und bis zum nächsten Verbandswechsel belassen.

Lokalinfekt muss behandelt werden

Hierzu sind systemisch wirksame Antibiotika erforderlich. Die lokale Anwendung von antibiotischen Substanzen (z.B. Puder, Cremes oder Salben) gilt heute als obsolet und ist abzulehnen. Jedes venöse Ulkus ist mit einer bakteriellen Mischflora besiedelt, die praktisch nie Ausgangsort einer generalisierten Infektion ist. Eine Ausnahme ist die Wundrose (Erysipel), die eine systemische Penizillinbehandlung erforderlich macht.

In der Phase der Wundreinigung und Granulation sind antiseptische Externa (z.B. Betaisadona-Salbe®, Braunovidol®) Mittel der Wahl. Sie sollten mehrfach täglich auf frische sterile Gaze aufgetragen werden.

Vorsicht vor Allergien

Ein venöses Beingeschwür sollte nicht mit Kortisonpräparaten oder mit anderen Salben behandelt werden. Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit offenen Beinen sehr häufig zu lokalen Allergien neigen.

Wundbehandlung im feuchten Milieu

Die Lokaltherapie des venös bedingten Unterschenkelgeschwürs spielt eine große Rolle, um die oft großen Hautdefekte zur Abheilung zu bringen.
Das moderne Konzept der Wundbehandlung im feuchten Milieu beruht auf der Beobachtung, dass unter einer intakten Blase die Abheilung besonders rasch erfolgt. Heute steht uns eine Vielzahl unterschiedlicher biosynthetischer Verbandsstoffe zur Verfügung. Sie verhindern ein Austrocknen der Wunde und schaffen ein feuchtes Milieu. Eine Krustenbildung findet nicht statt.

"Wachstumsfaktoren"
Eine neue Wunderwaffe bei offenen Beingeschwüren?

Diese neue Therapie kommt aus den USA. Sie wird dort seit einigen Jahren erfolgreich angewandt.
In speziellen Laboratorien werden in einem mehrstufigen Verfahren aus Eigenblut, das dem Patienten zuvor in der Praxis abgenommen wurde, die Wachstumsfaktoren aus Blutplättchen gewonnen. Sie werden in eine Lösung gebracht und in Tagesdosen steril verpackt. Der behandelnde Arzt bekommt diese Portionstuben tiefgekühlt zugeschickt.

Hat der Arzt diese Wachstumsfaktoren erhalten, wird er zunächst die Wunde noch einigen gezielten Behandlungen, wie z. B. Abstrich, evtl. Erstellen eines Antibiogramms und Abtragen von abgestorbenem Gewebe an den Wundrändern unterziehen. Anschließend werden die Wachstumsfaktoren in die Wunde eingebracht und ein Verband angelegt. Durch den täglichen Verbandswechsel und das erneute Einbringen der Heilungsfaktoren wird die Wunde täglich kontrolliert und evtl. auftretenden Entzündungen kann sofort entgegengewirkt werden.

Amerikanische und deutsche Untersuchungen haben gezeigt, dass mit diesen Wachstumsfaktoren offene Beine, die Jahre und oftmals sogar Jahrzehnte bestanden, in wenigen Wochen abgeheilt sind.

Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten

Mit konservativen Maßnahmen können heute über 90 Prozent aller venösen Beingeschwüre zur Abheilung gebracht werden. Nur bei den restlichen zehn Prozent muss chirurgisch interveniert werden. Vielfach müssen insuffiziente oberflächliche Krampfadern entfernt werden. Wenn die Geschwüre gamaschenartig auftreten empfiehlt sich eine sog. "Shave-Therapie". Dabei wird das Geschwür unter Narkose mit einem sogenannten Hautdermatom schichtweise entnommen. Im Anschluss wird sogenannte "Spalthaut" vom Oberschenkel entnommen und auf die Wunde aufgetragen. Ein Großteil dieser Hauttransplantate heilt problemlos an.

Ganz wichtig dabei ist allerdings die konsequente Behandlung der Grunderkrankung!

Die Therapie von Arterien- und Venenerkrankungen kann durch Medikamente, durch physikalische Therapie oder durch operative Maßnahmen bzw. Katheterverfahren erfolgen.
Bei den Diabetikern ist auf eine optimale Blutzuckereinstellung zu achten.

Oftmals verschließt sich die Wunde durch die Behandlung der Grunderkrankung von selbst. Sollte dies nicht der Fall sein, ist in Zukunft möglicherweise mit dem Einsatz dieser Wachstumsfaktoren eine bessere Abheilungsrate zu erreichen. Allerdings muß sich die Wirksamkeit dieses neuen Therapieansatzes in Deutschland noch in klinischen Studien bewähren und sie können nicht bei jeder Wundbehandlung eingesetzt werden.

Spezielle Ratschläge für Patienten

Wichtige Fragen zur Begutachtung

Ärzte werden immer wieder gefragt, wie beim Versorgungsamt der Grad der Behinderung (GdB) bei Venenkrankheiten nach dem Schwerbehindertengesetz (Schwb) bemessen wird. Deshalb sollen die wichtigsten Symptome hier bewertet werden:

Eine oberflächliche Venenentzündung kann eine vorübergehende Arbeitsunfähigkeit bedingen. Bei massiven Beschwerden im Stehen, trotz operativer Bemühungen und/oder Kompressionstherapie, kann eine innerbetrieblich Umsetzung erforderlich werden.

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