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Die Lungenembolie

Lebensgefährliche Komplikation der tiefen Beinvenenthrombose

C. Diehm und N. Diehm

Epidemiologie

Definition

Unter einer Lungenembolie wird die Verlegung der Lungenarterien mit Blutgerinnsel verstanden. Zur Lungenembolie kommt es, wenn sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) von der Venenwand losreißt und mit dem Blutstrom übers Herz in die Lungenstrombahn gelangt. Hier kann es als "Embolus" ein kleines oder großes Gefäß verschließen. Die direkte Folge ist ein Blutrückstau bis zum rechten Herzen. Akute Atemnot tritt auf, der Puls ist beschleunigt.
Kommt es zu einem Verschluß eines Hauptstammes ("foudroyante Lungenembolie") der Lungenarterie, bricht der Lungenkreislauf zusammen und der Tod tritt ein. Wird nur ein sehr kleiner Ast der Lungenschlagader betroffen, kann die Lungenembolie auch klinisch stumm verlaufen, d. h. der Patient hat keinerlei Krankheitszeichen.

Epidemiologie

  • Über 90 % aller Embolien kommen aus den Beinvenen.
  • Die Zahl der tödlichen Lungenembolien pro Jahr wird in Deutschland auf 20.000 bis 30.000 geschätzt, damit nimmt die Lungenembolie in der Todesursachenstatistik unverändert den dritten Platz ein.
  • In bis zu 15 % aller Verstorbenen wird die Lungenembolie als Todesursache angesehen. Nur ein Bruchteil davon werden zu Lebzeiten diagnostiziert. Dies zeigt, wie heimtückisch diese schwere thromboembolische Komplikation verlaufen kann.
  • Bei den an einer Lungenembolie verstorbenen Patienten wird die richtige Diagnose wegen dem variablen klinischen Bild nur in 10 - 30 % diagnostiziert.
  • Neu ist die Erkenntnis daß die Unterschenkelvenen (Thrombosen im Bereich der Unterschenkel- bzw. Wadenvenen wurden früher eher als harmlos angesehen) in über 50 % Ursprung von Lungenembolien sind.
  • Im Gegensatz zu früheren Auffassungen, können Lungenembolien auch aus entzündeten oberflächlichen Venen ("Thrombophlebitis") stammen.

Welche Krankheitszeichen treten auf?

Bei kleineren Lungenembolien klagen die Patienten meist nur über gut lokalisierbare atemabhängige Beschwerden im Brustraum. Kommt es zu einer foudroyanten Lungenembolie, treten plötzlich schwerste Schmerzen hinter dem Brustbein auf. Die Symptome können denen des akuten Herzinfarktes gleichen:

  • Plötzliche Atemnot setzt ein
  • Rippenfellschmerzen sind häufig
  • Der Puls ist beschleunigt
  • Es kommt zum Schweißausbruch, Bluthusten und häufig empfindet der Patient Todesangst
  • Schock

Wie diagnostiziert der Arzt die Lungenembolie?

Lungenembolien werden aufgrund der oft uncharakteristischen Beschwerden und Symptome häufig nicht oder nicht rechtzeitig erkannt.

Bei schweren Lungenembolien treten typische Veränderungen im EKG auf, die auf eine akute Belastung des rechten Herzens schließen lassen. Es ist sehr hilfreich für die behandelnden Ärzte, wenn der Patient ein Vor-EKG mit ins Krankenhaus bringt. Beim geringsten Verdacht auf eine Lungenembolie, muß natürlich sofort eine stationäre Einweisung erfolgen.

Laborwerte sind leider meist nicht richtungsweisend verändert. Sie können also eine Lungenembolie weder ausschließen noch bestätigen.

Bei einer bedeutsamen Lungenembolie sind die Blutgase (Konzentration von Sauerstoff im Blut) meist verändert. Die Sauerstoffkonzentration ist erniedrigt, weil ein Teil der Lunge ausfällt.

Die Echocardiographie, eine für den Patienten unblutige Untersuchung zeigt in den meisten Fällen richtungsweisende Befunde für eine Lungenembolie.

Eine einfache Röntgenuntersuchung ("Röntgen-Thorax") der Lunge ist im akuten Geschehen meist auch nicht diagnostisch richtungsweisend. Erst nach wenigen Tagen finden sich die charakteristischen keilförmigen peripheren Verschattungen.

Dagegen ist die Darstellung der Lungenschlagader mittels Röntgenkontrastmittel im Rahmen einer Herzkatheteruntersuchung (sogenannte "Pulmonalisangiographie") die einzige Methode, die eine sichere Diagnose oder den Ausschluß einer Lungenembolie erlaubt.

Abb.: Thromboembolischer Verschluss einer Lungenarterie. Der Patient hatte Tage zuvor ein geschwollenes Bein bekommen. Er hielt die Beschwerden für dieFolge einer Muskelzerrung. Am Mittagstisch kollabierte der Patient plötzlich und wurde unter Wiederbelebungsbemühungen mit einem Notarztwagen in eine Intensivstation transportiert.

Bei der Herzkatheteruntersuchung können auch die bei der Lungenembolie erhöhten Druckwerte im rechten Herzvorhof, in der rechten Herzkammer und in der Lungenarterie gemessen werden.

In jedem Fall müssen die Beinvenen genauestens auf Thrombosen untersucht werden. Die Beine müssen in der Regel sofort gewickelt werden.

Eine hohe diagnostische Treffsicherheit hat auch die Lungenszintigraphie. Dabei wird nach der intravenösen Injektion eines radioaktiven Mittels (meist Technetium) die Lunge szintigraphisch dargestellt. Die Abbildung zeigt das Szintigramm beim zuvor vorgestellten Patienten.

Therapiemöglichkeiten bei Lungenembolie

Operation kann lebensrettend sein!

Eine kausale Therapie der akuten Lungenembolie muß zum Ziel haben, die Lungenstrombahn wider frei zu bekommen von verstopfenden Gerinnseln.

Eine sofortige chirurgische Behandlung kann lebensrettend sein, vor allem bei einer massiven Lungenembolie mit einer Blockierung der großen Lungenschlagadern mit Gerinnsel. Diese in entsprechend eingerichteten Kliniken (eine Herz-Lungen-Maschine ist erforderlich) mögliche Operation wird nach dem Erstbeschreiber dieser Operationstechnik, dem Berliner Chirurgen Friedrich Trendelenburg (1844 - 1924) benannt. Er hat 1907 erstmals eine Lungenarterie eröffnet und einen großen Thrombus aus der Lungenschlagader entfernt. Die Sterblichkeitsrate bei dieser Operation, die meist von Herzchirurgen durchgeführt wird, beträgt heute trotz Einsatz der Herz-Lungenmaschine in verschiedenen Statistiken noch 13 - 23 %. Allerdings wird nur in seltenen Fällen die Möglichkeit gegeben sein, akut zu operieren.

Konservative Behandlung: Heparin-Tropf oder Thrombolyse

In leichten Fällen wird eine 7 - 14-tätige stationäre Behandlung durchgeführt, wobei der Patient eine Dauertropf-Infusion mit Heparin erhält. Heparin verhindert das Gerinnselwachstum und die Entstehung neuer Thromben.

Bei mittelschweren und schweren Lungenembolien mit Beeinträchtigung der Kreislauffunktion und schlechter Sauerstoffspannung im Blut wird heute eine thrombolytische Therapie durchgeführt. Mit Infusionen von Streptokinase oder Urokinase bzw. mit Plasminogen-Aktivatoren wird versucht, das Gerinnsel aktiv wieder aufzulösen (Thrombolyse). Es ist eindeutig bewiesen, daß die Verabreichung der Enzympräparate der alleinigen Heparinisierung deutlich überlegen ist. Diese Therapie birgt allerdings immer die Gefahr der Blutungskomplikation in sich. Die direkte Infusion dieser Medikamente in die Lungenschlagader während einer Herzkatheteruntersuchung hat sich bewährt, ja sie ist sogar eine erfolgversprechende Alternative zur Operation geworden.

Welche Langzeitbehandlung ist erforderlich?

Thrombozytenfunktionshemmer wie Aspirin sind nicht geeignet. Die Dauer der Antikoagulation nach stattgehabter Lungenembolie ist heute noch etwas umstritten Patienten, bei denen eine Thrombose und Lungenembolie durch eine Verletzung, Gips oder andersartige Immobilisation ausgelöst wurde, werden 6 - 24 Monate gerinnungshemmend mit oralen Antikoagulanzien behandelt.

Ist die Thrombose und die Lungenembolie allerdings durch einen angeborenen Defekt der Blutgerinnung verursacht (z.B. Mangel von Antithrombin III oder bei Protein-C oder Protein-S-Mangel), muß eine lebenslängliche gerinnungshemmende Behandlung mit Kumarinen (Marcurmar®) erfolgen.

Ultima ratio: Schirmfilter-Einpflanzung in die Bauchvene

Abb. Seite 28 Verschiedene Schirmfilter. Über eine Sonde wird der Filter über die rechte Oberschenkel- und Beckenvene oder von der Halsvene aus in die untere Hohlvene eingeführt. Nach Entfernen der Hülse um das Maschendrahtgeflecht spannt sich die Filtervorrichtung selbst in der Bauchvene auf. Gerinnsel bleiben so in dem Filter hängen. Lungenembolien können verhindert werden.

Wenn es trotz korrekter Antikoagulation oder bei Unmöglichkeit einer Antikoagulation wegen Gegenanzeigen für Marcumar zu sich wiederholenden Lungenembolien kommt, kann heute ein Schirmfilter in die untere Hohlvene eingepflanzt werden (siehe Abbildung). Dieser soll Embolien aus den Beinvenen abhalten. Die Einbringung dieser Schirme kann operativ oder mit einem Spezialkatheter über eine Beinvene eingebracht werden. Diese Schirmeinpflanzung stellt wirklich ein großer Fortschritt dar. Früher mußte in solchen Fällen die untere Hohlvene ganz unterbunden werden. Die Folge waren schwere venöse Stauungserscheinungen in den Beinen.